Целиакия или глютеновая болезнь.

Питание

«Я всегда прошу пациентов не расстраиваться: люди воспринимают этот диагноз как приговор, но это не так страшно. Конечно, трудно представить, что больше не будешь есть бутерброд или печенье. Но сегодня существует много заменителей и продуктов без глютена. При этом можно есть овощи, фрукты, мясо. Но придётся отказаться от полуфабрикатов, сосисок, колбас, фастфуда: там точно используется глютен в добавках. По этой же причине запрещены шоколад, конфеты, мороженое, только если вы не сами их приготовили или купили в специализированном магазине. Допустимо домашнее варенье, мёд, бобовые, рис, гречка, кукуруза и их производные. Если в составе не указан глютен, это ещё не значит, что его там нет. Он содержится в пищевых добавках: красителях (Е140, Е150, Е160 и других), загустителях (Е411), подсластителях (Е637, Е636).

Человек с целиакией может съесть всё, что хочет, но в организме начнётся реакция, похожая на ядерный взрыв. Даже от миллиграмма глютена образуется столько иммуноактивных частиц, что потом уйдёт полгода, год на восстановление. Поэтому диету нарушать нельзя. Хотите торт – сделайте сметанник на кукурузной муке, готовьте фруктовые десерты. Все соусы, майонез, кетчуп делайте сами или покупайте в специальном магазине. Человек, знающий о своём заболевании, является лучшим экспертом по питанию.

Целиакия – пожизненное заболевание,– предупреждает Наталья Перязева, – и в любой момент есть риск рецидива при нарушении питания. Если соблюдать диету, то прогноз для жизни хороший: больные могут путешествовать, жить, где хотят, иметь детей. Но ограничения будут при поступлении на военную службу и в вузы, связанные с ней».

Анастасия Писаревская

Целиакия — диагностика и анализы

Для верной диагностики целиакии и ее верификации (подтверждения) используют показатели трех этапов обследования, включающие:

1. Оценку клинических признаков;
2. Серо иммунологические показатели;
3. Морфологический анализ на целиакию.

Основные клинические показатели болезни обусловлены проявлениями синдрома мальабсормации и рядом патологических процессов в различных отделах организма. Единичные признаки по отдельности не могут служить показателем данной патологии, но при сочетании многих признаков, можно заподозрить развитие целиакии.

После оценки анамнеза и клинической симптоматики, проводится серологическая диагностика, выявляющая определенные антитела и антигены, вызывающие и провоцирующих развитие глютеновой энтеропатии. Такое исследование основано на высокоточном и специфичном анализе сероиммунологических маркеров, выявляющих основные антитела:

• К клеткам тканей и ретикулину (ретикулярный тканевый белок);
• К соединительным тканям мышечных волокон (эндомизии);
• Тестирование на наличие глиадиновых комплексов с трансглюминазой;
• Тесты на IgA и IgG (антиглиадиновых антител);
• Обнаружение иммуноглобулинов «G» методом иммунофлюоресцентного анализа, наиболее точного признака наличия ГЭ патологии. Но при наличии у пациента различных аутоиммунных сопутствующих патологий результаты могут быть ложноположительными а на ранней стадии ГА – ложноотрицательными.

В морфологической диагностике используют методы эндоскопического обследования, включающего:

• Исследование кишечных ворсинок методом забора биоптата.
• Оценку сглаженности кишечных складок, выраженный кишечный рисунок и возможные уплотнения (нодулярность) и наличие мозаичных сегментов в слизистом покрытии кишки, что может косвенно свидетельствовать о наличии глютенэнтеропатической патологии.
• Выявление по ворсинкам кишечника двух развивающихся процессов – их атрофию и воспаление.

Симптомы и признаки заболевания

Первые признаки целиакии заметны у детей в год – полтора, у искусственников симптомы проявляются раньше. Вследствие данного заболевания ребенок худеет, начинает отставать в весе, росте и развитии. Симптоматика данного заболевания смазана, что усложняет диагностику, особенно у грудных детей. Главные симптомы непереносимости глютена:

• нарушение пищеварения;
• метеоризм;
• вздутие живота;
• диареи, сменяющиеся запорами;
• бледность кожи;
• головные боли;
• тошнота и рвота;
• дети отстают в росте, наборе веса от сверстников;
• отсталость в физическом (позже начинают ползать, ходить), умственном и психологическом развитии;
• анемия;
• авитаминоз;
• частые депрессии, раздражительность;
• задержка полового созревания;
• вялость, повышенная утомляемость;
• гиперактивность;
• остеопороз и рахит;
• боли в суставах;
• заболевания печени;
• аллергические высыпания на теле;
• повышенное выпадение волос, ломкость ногтей.

У грудничков заболевание никак не проявляется, симптомы заметны к 1,5 – 2 годам. Целиакия у детей характеризуется особенными внешними признаками – это неестественно большой живот и отсутствие ягодиц из-за атрофии мышц. Начальную и запущенную стадии болезни родители могут распознать по фото.

– Насколько высока летальность от целиакии?

– Летальность может наступить не от целиакии, а от сопутствующего состояния, но вообще летальности быть не должно

Для того чтобы этого не допустить, важно вовремя и точно целиакию диагностировать. Такие типичные признаки, как жидкий стул, рвота, похудение и т

д., присущи не только целиакии, и ее можно легко перепутать с другим заболеванием, имеющим схожие симптомы, например иммунодефицитное состояние, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника, аллергическая энтеропатия, лямблиоз. Поэтому диагностика целиакии включает в себя несколько этапов.

Первый этап – это сбор жалоб и анамнеза пациента, его семейная история. Если в семье уже имелись случаи целиакии, то ребенок попадает в группу повышенного риска.

Следующий этап – проведение экспресс-диагностики с помощью «Биокард»-теста. Этот тест был разработан финскими учеными и на сегодняшний день является самым быстрым методом диагностики с достоверностью 70 %. По внешнему виду напоминает тест на беременность. Для проведения диагностики необходимо 0,1 мл крови пациента (это меньше капли), которая разводится в специальном буферном растворе, наносится на тест-полоску, и в течение 2 минут выдается результат. Если две полоски – результат положительный, если одна – целиакии нет. На сегодняшний день это исследование, к сожалению, проводится только у нас в центре – в стационаре, когда ребенок поступает на обследование с подозрением на целиакию, и в диагностическом отделении, если у врача-гастроэнтеролога на консультативном приеме возникнет подозрение на данное заболевание.

Симптомы

«Проявляется болезнь в типичной или атипичной форме

В первом случае обратите внимание на вздутие живота, газообразование, частый обильный жирный стул. У грудничков болезнь развивается очень ярко: ребёнок перестаёт поправляться, меняется стул, вздувается живот

Малыши похожи на паучков из‑за большого круглого живота и худеньких ножек, ручек.

Если болезнь протекает в атипичной форме, то её труднее заметить, может проявиться и во взрослом возрасте: в 16, 27, 45 лет. Реакция иммунитета не такая яркая, протекает скрыто, на ограниченном участке, поэтому часть функций кишечника сохраняется. Тогда пациенты жалуются на ухудшение состояния кожи, новые пятна, которые отличаются по цвету от обычного покрова. Ногти слоятся, ломаются, выпадают волосы, появляется диарея или запор».

Откуда взялась целиакия?

О целиакии известно давно, с начала нашей эры. Собственно название заболевание пошло от греческого слова κοιλιακός (koiliakόs, «брюшной»). Этот термин при описании хронической диареи использовал древнегреческий врач

Классические симптомы непереносимости глютена можно встретить в медицинских записях разных веков, но только в середине 20 столетия этому недугу стали уделять по-настоящему пристальное внимание

Открытие природы целиакии принадлежит голландцу Уильяму Дику. Во время второй мировой войны ученый заметил, что состояние некоторых детей ухудшается, когда они едят белый хлеб. Но стоило малышам перейти на рис, как их пищеварение снова оказывается в норме. Тогда же был сделан главный вывод — целиакия (глютеновая энтеропатия или попросту аллергия на глютен) возникает из-за токсичного воздействия белка некоторых видов злаковых культур. Глютен повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания.

Почему это происходит? Предрасположенность к целиакии передается по наследству вместе с определенными генами. Причем, привязки к женской или мужской линии наследования нет. Наличие генов непереносимости глютена у одного из родителей предполагает высокую степень предрасположенности детей к данной патологии, но не в 100% случаях.

Причины возникновения

Единой версии причины развития заболевания нет. Предположительные версии обусловлены:

1. Наследственным фактором – наличие дефекта в генах, отвечающих за усвоение белковых фракций, что приводит к повышенной чувствительности эпителиальных клеток кишечника к глютеновому белку и развитию воспалительных процессов в слизистой оболочке, нарушению процесса всасывания и переваривания в кишечнике.
2. Аутоиммунным — обусловленным действием фагоцитарной защиты иммунитета, атакующей собственные клетки кишечной оболочки в ответ на раздражение слизистой оболочки, вызванное продуктами расщепления глютеновых белков. Даже самое ничтожное их количество в организме, способно активировать иммунную защиту.
3. Вирусной причиной — вследствие частых обнаружений у больных целикией пациентов, наличия антител к вирусным инфекциям (в частности кишечного гриппа).

Существует два понятия глютеновой энтеропатии – проявляющейся как истинное заболевание и как ее синдром – вследствие аномальных процессов развития, инфекций, либо приема препаратов антибиотиков, что выражается всеми признаками болезни.

Целиакия у взрослых

Иногда глютеновая энтеропатия протекает без признаков долгие годы. Факторы риска не изучены до конца. Целиакия у взрослых может проявляться, когда организм ослаблен. Это случается из-за:

• инфекций в кишечнике;
• гепатита;
• оперативного вмешательства;
• аутоиммунных заболеваний;
• избытка глютеновых продуктов в рационе;
• продолжительного стресса;
• беременности;
• ОРВИ и пр.

Непереносимость глютена обнаруживается у мужчин реже, чем у женщин (в 2 раза). Чтобы избежать тяжелых последствий, нужны ранняя диагностика и лечение. Глютеновая энтеропатия приводит к:

• остеопорозу;
• беспричинному снижению веса;
• бесплодию;
• гипертензии (высокому давлению);
• хронической анемии;
• психическим нарушениям;
• онкологии и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ.

• Аглютеновая Диета является единственным методом лечения целиакии, должна соблюдаться всю жизнь.Полностью исключаются ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки. Запрещаются продукты, которые могут содержать небольшие количества злаков (вареные колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, горчица, соусы, подливки, мороженное, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др.).Разрешаются изделия из риса, кукурузы, сои; молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи.
  Включение в рацион больных мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной непереносимости этих продуктов. 
• У 85% больных целиакией аглютеновая диета дает хороший терапевтический эффект, хотя гистологическое восстановление слизистой оболочки наступает не ранее 3-6 месяцев. Проводить провокационную пробу с глютеном (глиадином) у взрослых больных не следует. 
• Прием препарата железа и фолиевой кислоты при наличии анемии, глюконата кальция (6-12 таб. в день при ежемесячном контроле уровня сывороточного кальция) при гипокальциемии, парентеральное питание, белковые и жировые энпиты, коррекция электролитного дисбаланса.
• Больные целиакией подлежат ежегодному диспансерному осмотру с возможной коррекцией диетического режима и лечения, выявления осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д.

В настоящее время доказано, что аглютеновая диета снижает риск развития малигнизации.
Необходимо каждому больному давать перечень продуктов, которые он может использовать для составления меню на каждый прием пищи.
Важно убедить больного в том, что диета является единственным методом лечения.
 

Если аглютеновая диета неэффективна в течение 3 месяцев, то возможные причины следующие:

• Больной не соблюдал диету в полном обьеме.
• Влияние сопутствующих заболеваний, в том числе дисахаридазной недостаточности, развившейся в связи с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, лямблиоза и других паразитарных заболеваний, Аддисоновой болезни.
• Лимфомой тонкой кишки, язвенным еюнитом, гипогаммаглобулинемией и др.

Ведение больных, дающих слабый ответ на аглютеновую диету.

• Исключить из рациона все продукты, которые могут содержать глютен.
• При малейшем подозрении на наличие лактазной недостаточности на 4-е недели исключить все молочные
  продукты и после этого еще раз проанализировать результаты лечения.
• При обнаружении лямблий проводить соответствующее лечение (см.лямблиоз).
• Назначить однократно внутрь метронидазол 2,0 г даже, если лямблии не обнаружены.
• Провести ирригоскопию тонкой кишки с бариевой клизмой для исключения болезни Крона, лимфомы, дивертикулеза или аденокарциномы.
• Назначить терапию преднизолоном по 20 мг в день, если исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету.
• Повторная биопсия слизистой оболочки из дистального отдела двенадцатиперстной кишки проводится через 3 месяца от начала терапии.
• При отсутствии положительного ответа на эту терапию больные нуждаются в дополнительном обследовании в соответствущем специализированном центре.

Прогноз при целиакии.

• Гиперчувствительность к глютену у больных целиакией сохраняется всю жизнь.
• Продолжительность жизни при целиакии не уменьшается при условии, если больной соблюдает аглютеновую диету.
• Целиакия, проявившаяся в раннем детском возрасте, на аглютеновой диете, течет бессимптомно, но при нарушении строгого диетического режима вскоре может декомпенсироваться и осложниться.

Медикаментозная терапия

Пациентам с целиакией назначаются разные поливитаминные комплексы для предотвращения авитаминозов. Обязательными составляющими таких препаратов должны быть железо и фолиевая кислота (витамин В9), витамин Д.

При диарее врачом назначаются скрепляющие препараты (Лопедиум, Лоперамид и пр.). В случае развития обезвоживания или риска возникновения такового прописываются регидратационные растворы. Могут проводиться внутривенные вливания препаратов, устраняющих дефицит витаминов и микроэлементов.

Нормализация процесса пищеварения происходит за счет приема ферментных препаратов и пробиотиков. В случае необходимости больному могут быть назначены антигистаминные и иммуномодулирующие средства. Устранение воспалительных процессов проводится за счет использования гормональных лекарств (Преднизолона).

При назначении таблетированных медикаментов необходимо учитывать, что многие из них содержат крахмал, в котором может быть глютен. Поэтому все лекарства подбираются исключительно врачом, и применяются под его тщательным контролем.

Больным с сопутствующими нарушениями эндокринной, пищеварительной или сердечно-сосудистой систем проводится дополнительное обследования эндокринологом, гастроэнтерологом или кардиологом. Пациент при этом берется на диспансерный учет, и на протяжении всего периода лечения находится под тщательным контролем узкоспециализированных специалистов.

– Получается, из рациона больного целиакией исключаются только глютенсодержащие продукты, а овощи, фрукты и мясо разрешены?

– Овощи, фрукты и мясо употреблять можно, но в зависимости от стадии заболевания. Если ребенок в тяжелом состоянии, его кишечник не работает, то от овощей и мяса не будет никакой пользы, они попросту не усвоятся организмом. Поэтому сначала мы сажаем ребенка на строгую безглютеновую диету, исключающую большинство продуктов. Таким образом мы даем возможность кишечнику восстановиться и подрасти ворсинкам. Обычно этот период длится около полугода. Когда кишечник начнет нормально функционировать, можно расширять рацион, вводить молочные продукты, мясо, овощи и фрукты. Нельзя только глютен.

В стационаре диету разрабатывает сам врач, а при выписке маме даются рекомендации по дальнейшему питанию ребенка. Через полгода детям с целиакией показана повторная госпитализация. Это делается для того, чтобы посмотреть, как ребенок восстанавливается.

Бывает так, что ребенку выставлен диагноз «целиакия», но полгода соблюдения безглютеновой диеты не дает никакого результата. Ребенок по-прежнему не прибавляет в росте и весе, у него не уменьшается живот. В таком случае врач делает провокацию – специально вводит глютен и проводит повторную диагностику.

Симптомы целиакии у детей

Поскольку целиакия — хроническое заболевание, его симптомы могут проявляться с разной степенью интенсивности: иной раз сильно и резко, а порой — «чисто символически». К наиболее распространенным и очевидным симптомам целиакии относятся:

• Болезненная диарея (причем стул пенистый, с резким запахом);
• Диспепсия (регулярные нарушения пищеварения), которые не поддаются лечению лекарственными препаратами;
• Со временем ребенок становится вялым, раздражительным, истощенным;
• Нередко возникают воспалительные процессы в ротовой полости (признаки стоматита);
• Наблюдается сухость кожи, плохо развиваются зубы, крайне медленно растут волосы и ногти;
• Живот может находится постоянно во вздутом состоянии;
• Постепенно у ребенка выстраивается негативное, болезненное отношение к еде.

Если ребенок постоянно жалуется на боли в животе, если у него частая диарея, если вы заметили потерю веса или любой из перечисленных симптомов целиакии, необходимо срочно проконсультирваться с врачом. Врач проведет скрининг-тест крови – это поможет поставить предварительный диагноз.

Дальнейшие анализы и исследования должен проводить опытный гастроэнтеролог. Наиболее точную картину происходящего в тонком кишечнике ребенка способна показать биопсия.

Лечение целиакии

Единственное возможное лечение в настоящее время — строгая безглютеновая диета .

Однако в длительных недиагностированных случаях может произойти повреждение кишечника, и в дополнение к диете следует принимать лекарства. Это стероиды, которые подавляют воспаление, и иммунодепрессанты для подавления иммунитета.

ДИЕТА ПРИ ЦЕЛИАКИИ

В безглютеновой диете необходимо исключить из рациона все злаки , то есть рожь, ячмень и овес. Из-за этого целиакии не могут есть выпечку, макароны, большинство колбас, печенье, и для многих чехов худшим ограничением является запрет на потребление пива .

Важно следить за частым сгущением муки, что также запрещено. Утолщение часто встречается в вышеупомянутых колбасах, таких как колбасы и окорок, а также супы часто загущаются

Даже при покупке полуфабрикатов или консервов необходимо уделять большое внимание, так как большинство из них содержат глютен

В Европейском Союзе обязательно указывать все аллергены для каждого приема пищи , поэтому они перечислены в ресторанах либо в меню, либо по запросу персонала, что облегчает соблюдение диеты для больных целиакией и других аллергиков.

СПИСОК ПРОДУКТОВ БЕЗ ГЛЮТЕНА

• Рисовая и соевая мука
• картофель
• рис
• кукуруза
• бобы
• греча
• пшено

Также можно употреблять мясо и яйца, фрукты и овощи.

Что касается молочных продуктов, большинство целиакии являются непереносимыми при обнаружении целиакии, но это связано с повреждением кишечника. Как только пациент начинает соблюдать диету и улучшается состояние его кишечника, можно употреблять и молочные продукты.

БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА

При соблюдении диеты важно думать о каждом приеме пищи. Осложнения возникают особенно во время поездок и когда пациент не готовит еду самостоятельно

Еще сложнее, если ребенок должен соблюдать диету . Школьные столовые, как правило, не готовят без глютена, и родитель должен готовить полноценную еду в течение всего учебного дня. Несмотря на то, что ребенок может не захотеть есть другую пищу, чем его друзья.

В этом случае важно информировать школьный персонал о заболевании и попросить его о помощи в контроле диеты ребенка и, возможно, объяснения другим детям, что такое целиакия. Лучший и самый здоровый способ — перейти на свежую диету

Ешьте много овощей, бобовых и мяса, покупайте хлеб без глютена или полностью переходите на рисовые добавки. Лучшие безглютеновые гарниры включают картофель и рис

Лучший и самый здоровый способ — перейти на свежую диету . Ешьте много овощей, бобовых и мяса, покупайте хлеб без глютена или полностью переходите на рисовые добавки. Лучшие безглютеновые гарниры включают картофель и рис.

В настоящее время популярность безглютеновой диеты растет, поэтому нет проблем с поиском заменителей почти для каждого продукта, который не должен быть целиакией.

Симптомы целиакии у ребенка

Как проявляется целиакия у детей? Симптомы целиакии у детей могут варьироваться по степени тяжести от незначительных до тяжелых.

Симптомы целиакии у грудных детей до года

Дети в возрасте от рождения до одного года могут испытывать следующие симптомы:

• изменение консистенции и внешнего вида каловых масс (кашеобразный пенистый стул)
• вздутие живота (колики)
• частое срыгивание (особенно у новорожденных)
• малый вес
• замедленный рост
• рахит (искривление костей)
• позднее прорезывание зубов
• ранний кариес

Симптомы целиакии у детей дошкольного возраста

Дети дошкольного возраста могут испытывать следующие симптомы:

• диарея (понос)
• запор
• рвота
• вздутие живота
• боль в животе
• плохой аппетит
• отставание в росте и весе или трудности прибавления в весе
• раздражительность и капризность

Эти симптомы могут начаться в любом возрасте после того, как ребенок начинает употреблять в пищу содержащие глютен продукты, начиная с младенчества и заканчивая зрелым возрастом. В некоторых случаях ребенок может не испытывать ни одного из наиболее распространенных симптомов, но у него могут наблюдаться проблемы с замедленным ростом, железодефицитная анемия, сыпь на коже или проблемы с зубами.

Симптомы целиакии у детей старшего возраста

У детей старшего возраста симптомы целиакии могут быть следующими:

• запор или понос
• маслянистые каловые массы (которые плавают на поверхности)
• вздутие живота и газы
• рост и вес у ребенка с целиакией заметно отстает в сравнении со сверстниками
• испытывают трудности в наборе веса
• анемия
• истончение костей

Кожные симптомы у детей с целиакией

У людей с целиакией может возникать такое заболевание кожи, как герпетиформный дерматит. Это заболевание чаще всего встречается у взрослых людей с целиакией. Дети больные целиакией достаточно редко страдают этим заболеванием, особенно до наступления половой зрелости. У ребенка с герпетиформным дерматитом могут не наблюдаться симптомы в желудочно-кишечном тракте.

К симптомам герпетиформного дерматита относятся:

• сильный зуд
• выпуклые, наполненные жидкостью волдыри на коже, как правило, возникающие на локтях, коленях, ягодицах, нижней части спины, лице, шее, туловище, а иногда и в полости рта
• жжение

Почесывания зудящих областей кожи вызывает разрыв волдырей и последующее их высыхание, что приводит к появлению областей затемненной кожи и рубцов. Для диагностирования герпетиформного дерматита может потребоваться биопсия кожи. Состояние ребенка улучшается после устранения глютена из рациона. Значительное улучшение состояния наступает обычно в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, но только при условии, что ребенок жестко придерживается безглютеновой диеты.

Симптомы целиакии у детей затрагивают ЖКТ, кожу, ротовую полость, суставы и мышцы

Проблемы с зубами

У детей с целиакией обычно происходят изменения в постоянных зубах, такие как:

• изменения цвета эмали зубов (кремовый, желтый, коричневый или обесцвечивание)
• канавки или ямки в зубах

Истончение костей

Дети с целиакией подвержены риску ослабления костной ткани, которое отчасти вызывается плохим усвоением витамина D и кальция. Лечение целиакии у детей с помощью безглютеновой диеты может решить эту проблему в большинстве случаев. Иногда также рекомендуется прием витаминов и добавок кальция.

Другие симптомы

Целиакия может вызвать неопределенные симптомы или незначительные симптомы, такие как:

• усталость
• слабо выраженная железодефицитная анемия
• незначительное отставание в росте

После того, как у ребенка подтверждена целиакия с помощью биопсии кожи тонкого кишечника, единственным методом лечения является безглютеновая диета при целиакии.