Образец заявления о выборе (замене) смо

Прикрепление к поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2020 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

Getting Started

It’s easy to get started creating your website. Knowing some of the basics will help.

What is a Content Management System?

A content management system is software that allows you to create and manage webpages easily by separating the creation of your content from the mechanics required to present it on the web.

In this site, the content is stored in a database. The look and feel are created by a template. The Joomla! software brings together the template and the content to create web pages.

Site and Administrator

Your site actually has two separate sites. The site (also called the front end) is what visitors to your site will see. The administrator (also called the back end) is only used by people managing your site. You can access the administrator by clicking the «Site Administrator» link on the «This Site» menu or by adding /administrator to the end of you domain name.

Log in to the administrator using the username and password created during the installation of Joomla.

Logging in

To login to the front end of your site use the login form or the login menu link on the «This Site» menu. Use the user name and password that were created as part of the installation process. Once logged-in you will be able to create and edit articles.

In managing your site, you will be able to create content that only logged-in users are able to see.

Creating an article

Once you are logged-in, a new menu will be visible. To create a new article, click on the «submit article» link on that menu.

The new article interface gives you a lot of options, but all you need to do is add a title and put something in the content area. To make it easy to find, set the state to published and put it in the Joomla category.

You can edit an existing article by clicking on the edit icon (this only displays to users who have the right to edit).

Learn more

There is much more to learn about how to use Joomla! to create the web site you envision. You can learn much more at the Joomla! documentation site and on the Joomla! forums.

Как в форме № Р 11001 заполнить лист со сведениями о заявителе

Эти сведения вносятся в лист Н. Заявителями при создании ООО являются все его учредители, поэтому лист Н заполните на каждого из них.

В разд. 1 листа Н проставьте цифровое значение в зависимости от того, кем является заявитель. Далее заполните разделы, относящиеся к соответствующему заявителю.

Если заявителем является физлицо, то в разд. 1 проставьте значение 1 и заполните разд. 4.

Если заявителем является руководитель ООО-учредителя, то в разд. 1 проставьте значение 2

и заполните разд. 2 и 4.

Для остальных заявителей в разд. 1 проставьте значение 3. При этом, если заявителем является:

-управляющая организация юрлица-учредителя, заполните разд. 2, 3 и 4;

-управляющий юрлица-учредителя, заполните разд. 2 и 4;

-лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного актом специально уполномоченного на то госоргана или актом органа местного самоуправления, заполните разд. 2 и 4.

Последнюю страницу листа Н (разд. 5) каждый учредитель заполняет собственноручно и подписывает ее:

• при подаче документов лично или через нотариуса – в присутствии работника регистрирующего органа или нотариуса соответственно.
• при его направлении в форме электронных документов – усиленной квалифицированной электронной подписью.

Порядок прикрепления к поликлинике: документы и заявление

По закону (ФЗ № 326 от 29.11.2009 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»») россияне могут один раз в год поменять обслуживающее их медицинское учреждение на другое, которое, как они думают, подходит им больше. При этом граждане не обязаны озвучивать причины своего поступка. Достаточно только желания сменить поликлинику, никаких более весомых поводов не потребуется.

Можно менять медучреждения и чаще раза за год, но это уже только при смене места жительства. Но следует помнить, что любую из процедур приписки к определенной поликлинике необходимо завершить до 1 ноября текущего года.

Что же конкретно нужно сделать, чтобы выписаться из одной поликлиники и приписаться к другой? Придется явиться в выбранное медицинское учреждение лично или послать законного представителя (правда, это хлопотно: ради пустякового, в общем-то, дела придется выписывать нотариальную доверенность). И в регистратуре сообщить о своем намерении. Тогда обращающемуся будет выдан специальный бланк заявления о прикреплении к поликлинике. Его предстоит заполнить и подать (там же, в регистратуре). А далее ожидать сведений о состоявшемся прикреплении после проверки всех сведений, указанных в заявлении.

Стандартный бланк заявления о прикреплении к поликлинике выглядит так:

Что же касается «открепления» от предыдущей поликлиники, то такой процедуры регламентом перевода не предусмотрено. Сотрудники учреждения, прикрепляющего нового пациента, сами сделают все необходимые запросы по врачебной документации и уведомят коллег о желании гражданина поменять обслуживающую поликлинику.

Если же в медицинской карточке человека содержатся какие-то важные и строго конфиденциальные сведения (которые абсолютно никому невозможно доверить, даже курьерам медсанчасти), он может лично явиться в поликлинику, к которой был прикреплен, и получить карточку и иные документы на руки под расписку. Тогда именно на пациента ляжет ответственность по передаче необходимых бумаг в его новую медицинскую организацию. Многие так и делают — приходят писать заявление о «переприкреплении» уже со своей медицинской карточкой.

Для официального прикрепления к поликлинике по месту проживания, обращающемуся достаточно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру:

• свидетельство о рождении;
• полис на имя ребенка;
• паспорт одного из родителей.

Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

• удостоверение личности;
• медицинский полис;
• и вид на жительство.

Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса.

Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд. Скажем, договор найма или справку о составе семьи.

При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете. 

Заявление

• Договор на выполнение работ, мероприятий

• Договор на оказание услуг, аутстаффинга, аутсорсинга
• Договор перевозки, фрахтования, траспортной экспедиции
• Договор передачи, отчуждения
• Договор подряда: бытового, строительного, субподряда
• Договор поручения, договор поручительства
• Договор поставки, контрактации
• Договор проката: бытового, строительного
• Договор пожизненной ренты, пожизненного содержания
• Договор ссуды, безвозмездного оказания услуг
• Договор страхования, перестрахования
• Трудовой договор с работником
• Договор уступки прав и перевода долга
• Ученический договор с работником
• Учредительный договор, договор о совместной деятельности
• Договор хранения, материальной ответственности
• Прочие договоры

2018 Все-документы.ру.

Как заполнить заявление о выборе медицинской организации образец на ребенка?

» Дети »

Вопрос знатокам: На имя главврача. По горячей линии сказали, что в свободной форме. Нет ли образца/шаблона?

Лучшие ответы

Пирамидоновна:Куда, кому, от кого, АДРЕС ПРОПИСКИ И АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ (ЖЕЛАТЕЛЬНО, ЧТОБЫ ОДИН ИЗ НИХ ОТНОСИЛСЯ К ДАННОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ. Место проживания НИКТО не проверяет ;-). Прошу прикрепить к вашей поликлинике. подпись. дата.

Анастасия:отправила по почте, но у нас было другое заявление

Игра Слов:Ну если в свободной форме — так и пишите. Вы приходите в нужную поликлинику и пишете заявление на имя Глав. врача. «Прошу прикрепить нас для медицинского обслуживания к поликл№….

т. к. обслуживание в этой поликлинике наиболее полно отвечает интересам моего ребенка. ( или вас)

По закону у вас при прикреплении к указанным учреждениям не должны требовать НИЧЕГО, кроме паспорта и действующего полиса ОМС. Полис действителен на всей территории России. Никаких регистраций, как постоянных, так и временных у вас требовать НЕ ИМЕЮТ ПРАВА! Точно также вы не обязаны приносить договор аренды и прочие документы.

Обычно это отрезвляет Что следует делать, если врач отказывается выдавать отказ и не прикрепляет вас: 1) написать письмо на имя начальника департамента (комитета, отдела ) здравохранения муниципального образования с текстом типа того — «прошу прикрепить к поликлинике такой-то, прилагаю требуемые законом документы, а именно копию паспорта, и медполиса» Вот ЗДЕСЬ вы можете найти орган, которому следует слать письмо, его адрес и телефон (для Москвы) . 2) отправьте письмо по почте с уведомлением о вручении; 3) позвоните через некоторое время в этот орган и узнайте когда можно прийти и забрать талончик на прикрепление к поликлинике 4) забераете талончик, «прикрепляетесь», получаете мед. помощь.

Для большего «устрашения» можно направить аналогичное письмо в прокуратуру с просьбой проверки данного должностного лица. />

Ответы знатоков

ЛиНик:Много слов. Достаточно о перемене места жительства. И копия в министерство ни к чему. Поликлинике всё равно—насильно держать не будут—лечитесь, где пожелаете.

Cофия Скобелева:Достаточно написать: прошу выдать на руки мою амбулаторную карту в виду перехода на обслуживание в другую поликлинику. А вы фактически пишете жалобу. Ее вы можете отдельно написать в департамент здравоохранения.

STOM-Я:В свободной форме :

Главному врачу ————————————————————————Ивановой Марии Ивановны проживающей по адресу ————————————-страховой полис №——-паспорт № ———зарегистрирован

—————————————————

З А Я В Л Е Н И Е :

Число .подпись .

Alex:заявление пишется в свободной форме

Алена Агафонова:И. о. главного врачаМУЗ «КЦРБ»Борису Моисеевичу Марьяновскомуот _________________________________________________________________________________(Ф. И. О.

)проживающего (-щей) по адресу:______________________________________________________полис обязательного медицинского страхования:______________________________________________________(наименование страховой компании, серия, номер)ЗАЯВЛЕНИЕВ соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.

2011 №323-ФЗ «Об основахохраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на выборлечащего врача с учетом согласия врача.

Руководствуясь вышеизложенным,ПРОШУ:Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь у врача_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.(Ф. И. О.

, должность, наименование структурного подразделения)От выбранного врача согласиеo полученоo от выбранного врача согласие не полученоo с соответствующей просьбой непосредственно к врачу не обращался.

(подпись) (расшифровка)

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорДругоеИскусство. Культура. ФилологияКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Детский лекарь

Образец заявления на выбор медицинской организации

Некоторое время назад я опубликовал статью «как прикрепиться к детской поликлинике«.

Специально для Вас я подготовил образец о прикреплении к поликлинике в двух вариантах: от лица самого гражданина и от лица законного представителя (ребёнка или лица признанного недееспособным).

Далее скачиваете архив .zip и открываете программой WinRar или 7z.

Скачать с Яндекс.Диск

Скачать с Dropbox

Скачать с Облака mail.ru

Вам также может быть интересно

10 thoughts on “ Образец заявления для прикрепления к поликлинике ”

Добрый день. Помогите разобраться. Я многодетная мать . Временно проживаем за пределами России в связи с командировкой мужа. Оба русские. оба москвичи. Пописаны в Москве, но не получаем медицинской помощи по месту жительства. На лето приезжаем в Нижний Новгород к родителям. Они живут в пригороде и в местной поликлинике врачей нет. Всех отсылают в город. В областной поликлинике отказали, поскольку нет направления. Хотела просто показать маленьких детей специалистам. Сыновьям 1 год и 2 года. Хотела прикрепиться к поликлинике по моему старому месту жительства. Снимаем в том районе квартиру на лето, но там тоже не обрадовались нам. Сказали. Не Знают, как с нами быть? И Как же быть? С уважением Василиса.

Конечно уберите этот пункт, так как если вы прикрепляете ребёнка не по месту жительства, то он не нужен.

Здравствуйте. Помогите разобраться как быть. Мы купили квартиру в строящемся доме, строительство задерживается(живем на съемной квартире). Родился ребенок соответственно прописать его негде. В поликлинике отказывают в выдаче справок и осмотре без прописки. Как быть?

С полисом вам не имеют права отказать в приёме, осмотре и, соответственно, выдаче справок.

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. У меня скоро родится ребенок и я теряюсь в выборе поликлинники. На данный момент я прописана и проживаю в чернобольской зоне, но в поликлиннику по месту жительства я не обращалась, т.к. неудобно добираться. Поэтому из села ездию в город, так проще. Я вот тоже бы хотела поставить ребенка на учет в городе, а не по месту жительства. Но мне сказали, если я встану в городе, то чернобыльские на ребенка мне не будут перечислять. Действительно ли это влияет на выплаты?

С этим вопросом вам лучше обратиться в департамент по социальной защите вашего региона. Надо точно понимать условия назначения «чернобыльских» выплат.

Здравствуйте. Ответьте пожалуйста. Стою на учете у одного врача педиатра,но хочу перевестись на учет к другому педиатру. Что для этого нужно? Должен ли наш предыдущий врач писать в карточке что мы выбыли от них и поставить печать?

Для перевода к другому врачу внутри одного учреждения необходимо написать заявление на имя главного врача. Если речь идёт о разных учреждениях, то вы просто снимаетесь с учёта в одном месте и встаёте на учёт в другом, написав обычное заявление на прикрепление к поликлинике. В карте писать ничего не нужно. Но всегда есть местные тонкости и нюансы, так что лучше всего уточнить у администрации поликлиники.

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаАрхивыАттракционыЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетов

Как узнать и найти поликлинику по адресу проживания в Москве?

Прежде всего необходимо выбрать поликлинику, в которой хотелось бы обслуживаться. По рекомендациям знакомых или отзывам в интернете следует составить список подходящих медучреждений. Потому что дело это ответственное, и глупо сразу бежать передавать документы в какую-то поликлинику только потому, что кто-то из друзей в разговоре обмолвился, что она же «хорошая». Надо самому все проверить, подумать. И лучше, если будет несколько вариантов, чтобы выбрать. И только, если медицинское учреждение, к которому вы прикреплены в настоящее время, по каким-то очень серьезным причинам вас не устраивает.

Как вообще узнать, какая поликлиника обслуживает конкретный адрес, например, в столице? Есть несколько верных способов:

1. Проще и быстрее всего по этому поводу связаться со страховой компанией, выдавшей полис медицинского страхования (по телефонам, которые в этом же полисе и указаны на обороте). Сотрудник фирмы даст ответ на любой, возникший у клиента вопрос. В том числе назовет адрес нужной поликлиники. Кроме того, этому сотруднику можно пожаловаться на работу того или иного специалиста, регистратуры или поликлиники в целом. Например, если больному отказывают в лечении, это может оказаться самым эффективным вариантом воздействия на нерадивых медиков.
2. Адрес нужной поликлиники несложно отыскать в интернете, если есть выход во всемирную сеть. Жителям столицы достаточно:
   • ввести в поисковую строку браузера соответствующий запрос;
   • или сразу пройти на сайт http://mosregistratura.ru и там выбрать требуемый район, округ или улицу Москвы (кстати, сервис позволяет сразу записаться на прием к специалисту, онлайн);
   • зайти на сайт Московского городского фонда ОМС (http://www.mgfoms.ru) и в разделе «Контакты» найти телефон горячей линии, позвонив на которую без труда можно выяснить адрес поликлиники, обслуживающей конкретный адрес;
   • позвонить в Скорую помощь или городскую справочную службу, там тоже предоставят интересующую информацию.

Заявление на прикрепление к лечебно-профилактическому учреждению

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, помимо основного перечня документов, необходимо предоставить соответствующее заявление. Оно может оформляться по специальному образцу либо в свободной форме. Однако чаще всего используется следующий образец заполнения:

• адрес и название поликлиники, в которую подается заявление;
• Ф. И. О. руководителя лечебного учреждения;
• основная информация о гражданине, который желает прикрепиться (пол, Ф. И. О., гражданство, место регистрации, дата рождения, место фактического жительства, контактная информация);
• номер полиса ОМС;
• наименование страховой организации, которую выбрал пациент;
• адрес и наименование поликлиники, в которой он был зарегистрирован в момент подачи заявления.

Если к поликлинике прикрепляется ребенок, предоставление его свидетельства о рождении при подаче заявления – обязательное условие.

Образец заявления для прикрепления к поликлинике ребенка, представленный ниже, поможет все сделать правильно.

Как заполнить титульный лист заявления по форме № Р 11001

На титульном листе обязательно заполните первые три раздела.

При заполнении титульного листа необходимо указать:

В разд. 1 (Наименование на русском языке) – полное наименование юрлица, т.е. полностью напишите организационно-правовую форму (или вид юрлица), а также произвольную часть наименования; сокращенное наименование укажите, если оно предусмотрено в учредительном документе (Уставе ООО).

В разд. 2 (Адрес (место нахождения)) – Адрес директора (иных лиц, выполняющих его функции), по которому будет поддерживаться связь с юрлицом.

В разд. 3 (Сведения о размере капитала (фонда)) нужно выбрать из предложенных вариантов вид капитала (фонда) и вписать его размер.

Образец заявления о выборе медицинской организации образец заполнения

Участки

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Вид сайта

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.

Как прикрепиться к женской консультации и стоматологии?

Если женская консультация и стоматология входят в состав той поликлиники, к которой вы прикрепляетесь, то прикрепляться к ним отдельно не нужно. В том случае, если в поликлинике их нет, придется пройти отдельную процедуру. При этом прикрепиться к стоматологии в Москве можно в интернете — по тому же принципу, что и к поликлинике, выбрав нужную из списка на сайте столичных госуслуг.

Что до женской консультации, прикрепиться к ней можно только через регистратуру, придя лично с полисом, паспортом и СНИЛС.

Как прикрепиться к поликлинике через интернет в другом регионе?

До недавнего времени возможность прикрепляться к поликлинике в интернете была только у жителей Москвы. Теперь такая услуга доступна и в некоторых других регионах. Выбрать поликлинику и прикрепиться к ней в других городах можно с помощью региональных порталов «Госуслуг». Например, в Подмосковье — «Госуслуги Московской области», в Туле — «Госуслуги Тульской области».